成因

1.直接暴力 直接撞击

2.间接暴力 如手掌着地导致桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折

3.积累性劳损（疲劳性骨折） 如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。

4.病理因素：骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折。

分类

骨折：骨的完整性和连续性中断。

1.根据骨折处皮肤、筋膜的完整性分类

（1）闭合性骨折 骨折处皮肤或筋膜完整，骨折端不与外界相通。

（2）开放性骨折  骨折处皮肤或筋膜破裂，骨折端与外界相通。

2.根据骨折的程度和形态分类

（1）不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：

1）裂缝骨折：骨质出现裂隙，无移位

2）青枝骨折：多见于儿童，折而不断

（2）完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断

1）横形骨折

2）斜形骨折：不稳定

3）螺旋形骨折：不稳定

4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。不稳定。

5）嵌插骨折：多见于干骺端骨折

6）压缩性骨折：多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨

7）凹陷性骨折：多见于颅骨。

8）骨骺损伤：经过骨骺的骨折。

3.根据骨折端稳定程度分类

（1）稳定性骨折 在生理外力作用下，骨折端不易发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。

分（裂缝）支（青枝）很（横行）差（嵌插）呀（压缩）

（2）不稳定性骨折  骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折的全身表现

1.休克 主要原因是出血，骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折容易发生。

2.发热 骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折可出现低热，但一般不超过38℃。

开放性骨折病人出现高热时，应考虑感染的可能。

骨折的局部表现

特有体征：

（1）畸形

（2）异常活动：反常活动。

（3）骨擦音或骨擦感

骨折的检查

1.肌力

0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。不动

2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。不重

3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。不阻

4级：能作抵抗阻力动作，但不完全。不全

5级：正常肌力。

辅助检查

1.骨折的X线检查 首选

2.骨盆及脊柱等部位的骨折常需要结合CT及MRI检查

股骨头坏死，膝关节韧带损伤，伴有脊髓损伤首选：MRI。

腰椎间盘突出首选：CT。

所有骨折，脱位首选：X线。

骨折的并发症

（一）早期并发症

1.休克

2.脂肪栓塞综合征

3.重要内脏器官损伤

4.重要周围组织损伤

5.骨筋膜室综合征

（二）晚期并发症

.1.坠积性肺炎

2.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染

5.损伤性骨化（骨化性肌炎）

6.创伤性关节炎

7.关节僵硬

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死

10.缺血性肌挛缩

（一）早期并发症

1.休克  大出血或重要器官损伤所致。

如：开放性股骨骨折密切观察的并发症：休克，

骨盆骨折和股骨骨折常见。

2.脂肪栓塞  

（1）髓腔内血肿张力过大

（2）创伤的应激作用使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性。

主要引起肺栓塞。

3.重要内脏器官损伤

（1）肝、脾破裂

（2）肺损伤

（3）膀胱和尿道损伤

（4）直肠损伤

4.重要周围组织损伤

（1）重要血管损伤：

伸直型肱骨髁上骨折→肱动脉损伤

股骨髁上骨折骨折→腘动脉损伤

胫骨上段骨折→胫前或胫后动脉损伤

（2）周围神经损伤：

肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤

紧贴肱骨行走的桡神经

5.骨筋膜室综合征：最多见于前臂掌侧和小腿。

（1）濒临缺血性肌挛缩：缺血早期

（2）缺血性肌挛缩（属晚期并发症）最严重并发症之一。

（3）坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

四个体征可确诊：

患肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛；肌肉主动屈曲时出现疼痛；筋膜室即肌腹处有压痛。筋膜室压力>30mmHg，应及时切开减压手术。

（二）晚期并发症 与早期鉴别

1.坠积性肺炎

2.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染

5.损伤性骨化（骨化性肌炎）

6.创伤性关节炎

7.关节僵硬

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死

10.缺血性肌挛缩

1.坠积性肺炎：长期卧床病人

2.压疮

3.下肢深静脉血栓形成

4.感染 骨外露最易发生感染。

5.损伤性骨化 又称骨化性肌炎。关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿容易诱发。

特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折

6.创伤性关节炎：如胫骨平台骨折。

7.关节僵硬 这是骨折和关节损伤最常见的并发症

8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死 股骨颈骨折（头下型）股骨头缺血坏死、腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死。

10.缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

脂肪栓塞----下肢静脉血栓

血管神经损伤--损伤性骨化，创伤性关节炎、急性骨萎缩

肺损伤----坠积性肺炎

骨筋膜室综合症----缺血性肌痉挛

骨折和关节损伤最常见的并发症：关节僵硬；

骨折最严重的并发症是：缺血性肌挛缩；

骨折早期最严重的并发症是：骨筋膜室综合征；

关节内骨折最常见的并发症：创伤性关节炎。（如胫骨平台骨折）

骨折愈合的分期

1.血肿炎症机化期 伤后6-8小时，出血、坏死，引起无菌性炎症反应。纤维连接2周完成。

2.原始骨痂形成期 3-6个月。

3.骨痂改造塑形期 经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。这一过程约需1～2年。

总结

2周血肿机化成，3到6月原始痂，1到2年全愈合。

血肿炎症机化期：6-8小时无菌性炎症。纤维连接2周

原始骨痂形成期：3-6个月。形成新骨。

骨痂改造塑形期：1-2年。死骨清除和新骨形成相结合。

骨折临床愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛；

②局部无异常活动；

③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④（九版删除）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；

连续观察2周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素

（一）全身因素

1.年龄

2.健康状况

（二）局部因素

（1）血供：这是影响骨折愈合的重要因素

如胫骨干中、下1/3骨折，股骨颈头下型骨折

（2）软组织嵌入

导致骨不连

（三）治疗方法的影响

1.反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。

2.切开复位：优点：解剖复位，缺点：影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合

3.开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片

4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大

5.骨折固定不牢固

6.过早和不恰当的功能锻炼

骨折的治疗原则

（一）骨折的治疗原则

骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。

1.复位 是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系（首要）

2.固定 （关键）

3.康复治疗 恢复患肢功能的重要保证

（二）复位标准

1.解剖复位 恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折端在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。

2.功能复位 标准

（1）骨折部位的旋转移位、分离移位：必须完全矫正。

（2）缩短移位：在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。

（3）成角移位：

前后成角可自行矫正。

向侧方成角必须完全复位。

前臂双骨折则要求对位、对线均好

（4）长骨干横形骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。

（三）复位方法

无血管神经损伤，首选手法复位外固定；

有血管神经损伤、开放骨折首选手术复位内固定。

骨折的急救处理

1.抢救休克

2.包扎伤口（不是彻底清创）止血带最长1小时，松1-2分钟。缓慢松止血带

3.妥善固定

4.迅速转运

开放性骨折的处理

1.一般认为在伤后6～8小时内清创

2.从浅至深，清除异物

3.游离的骨片，无论大小均应去除。

4.生理盐水、0.1%活力碘浸泡、3%过氧化氢溶液清洗，生理盐水再次冲刺。

5.超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定

6.用引流管，置于创口内最深处，接负压，于24～48小时后拔除。

1.锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。

2.表现：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住患侧肘部，头部向患侧偏斜。

（注意与肩关节脱位鉴别杜加征阳性）

3.首选：X线

4.治疗

（1）儿童的青枝及成人的无移位骨折：三角巾悬吊患肢3～6周。

（2）中段骨折：手法复位，横“8”字绷带固定。

（3）切开复位内固定：

①病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；

②复位后再移位，影响外观；

③合并神经、血管损伤；

④开放性骨折；

⑤陈旧骨折不愈合；

⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和股骨外科颈三个重要的解剖部位，

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，位于解剖颈下2～3cm，是松质骨和密质骨的交接处，易发生骨折，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。

损伤腋神经可出现三角肌麻木，患肢不能外展。

正常人体解剖学姿势

治疗

大、小结节、头、干四个部分

一个部位称为两部分骨折

两个部位骨折移位称为三部分骨折

1.保守治疗 无移位的肱骨近端骨折，上肢三角巾悬吊3～4周

2.两部分以上的骨折,应及时行切开复位钢板内固定进行治疗

肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，

桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍

治疗：开放、陈旧、合并血管神经损伤、粉碎等需要切开复位内固定。

肱骨髁上骨折以10岁以下儿童多见，可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型较常见。

解剖因素：肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°

分型

一、伸直型（多见）

1.手掌着地

2.近折端向前下移位，远折端向上移位

3.骨折线呈由后上斜向前下的斜形

4.易损伤肱动脉

二、屈曲型

1.肘后方着地

2.近折端向后下移位

远折端向前移位

3.骨折线呈由前上斜向后下的斜形

伸直型——伸直近前下

屈曲型——屈曲近后下

肱骨髁上骨折——肘后三角关系正常；

肘关节脱位——肘后三角关系不正常。

并发症

1.血管损伤 伸直型极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，容易前臂骨筋膜室综合征。

2.神经损伤

中（正中N）原（猿手）迟（尺N）早（爪形手）闹（桡N）炊烟（垂腕）

（1）桡神经 垂腕”状态，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍

手臂桡侧皮肤感觉减退或消失。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。

（2）尺神经损伤

肌肉：骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致的第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”畸形

运动：手指内收（夹纸试验阳性）、外展障碍和Froment征

感觉：手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍。

（3）正中神经损伤

前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指、中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。

感觉障碍以拇指、示指和中指的末节为明显。亦可见明显的血管收缩和营养障碍。

治疗

1.切开复位指征 ①手法复位失败。②开放性骨折。③伴神经血管损伤。

2.其他：手法复位外固定 固定4～5周

3.康复治疗 4～6周后可进行肘关节屈伸活动。

孟氏骨折：尺骨上1/3+桡骨小头脱位——吃上（尺骨上）馒（M）头（桡骨小头）

盖氏骨折：桡骨下1/3+尺骨小头脱位——拿下（桡骨下）盖头

治疗

手术指征：

①手法复位失败。

②开放性骨折。

③合并神经、血管、肌腱损伤。

④同侧肢体有多发性损伤。

⑤陈旧骨折畸形愈合。

桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折

分类：

伸直型Colles骨折和屈曲型Smith骨折

临床表现

1.伸直型骨折（Colles骨折）  最常见，跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地。骨折远端向背侧及桡侧移位。银叉”“枪刺样”畸形

2.屈曲型骨折（Smith骨折）  反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及桡侧移位

Colles骨折 （伸直型）              

 Smith骨折（屈曲型）

治疗

手法复位

不稳定：切开复位

无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动，4-6周后去除外固定，逐渐开始腕关节的活动。

旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。

股深动脉→旋股内侧动脉→骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

分类

1.按骨折线部位分类

（1）股骨头下骨折：易发股骨头缺血坏死。

（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

2.按骨折线方向分类

①股骨颈外展骨折：Pauwel角＜30°，骨折易愈合；②股骨颈内收骨折：Pauwel角＞50°

外有小三，内人打我，婚姻不稳

临床表现

1.中、老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。有时数天后发现。

2.患肢出现外旋畸形45°～60°之间。

若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。

3.可出现局部压痛及轴向叩击痛。

4.患肢短缩、大转子上移。在侧卧并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线（内拉东线），正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。

治疗

1.非手术疗法 年龄过大,全身情况差,合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者,要尽早预防和治疗全身并发症,全身情况允许后尽早尽快手术治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6～8周。

2.手术治疗 股骨颈骨折以手术治疗为主

（1）闭合复位内固定术：是首选的手术方法。

（2）切开复位内固定术：适用于手法复位失败后固定不可靠，或青壮年陈旧骨折不愈合者。

（3）人工关节置换术：适用于全身情况尚好，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年患者。

表现：转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动

查体：转子间压痛，下肢外旋畸形可达90°，有轴向叩击痛。下肢短缩。

治疗：稳定牵引

不稳定手术

临床表现

下1/3骨折 近端前上，远端向后。

有可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经

第二位容易休克的骨折（第一位为骨盆骨折）。

治疗

1.非手术疗法

（1）成人：麻醉下，在胫骨结节或股骨髁上进行骨骼牵引 持续牵引8～10周

（2）儿童：3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引。

2.手术疗法 成人及三岁以上儿童股骨干骨折近年来多采用手术治疗。

（1）指征：①非手术疗法失败；

②同一肢体或其他部位有多处骨折；

③合并神经血管损伤；

④老年人的骨折，不宜长期卧床者；

⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；

⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。

（2）手术治疗方法：

①切开复位，钢板螺钉内固定；

②带锁髓内钉内固定；

③弹性钉内固定；

④外固定架外固定。

治疗

必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时应及时植骨填充。

1.胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。

2.容易开放性骨折。

3.下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。

并发症

1.易发生创伤性关节炎。

2.胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。

3.中1/3：骨筋膜室综合征

4.胫骨下1/3段骨折：骨不愈合。

5.腓骨骨折：腓总神经损伤，造成足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍。

治疗

1.单纯胫骨干骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定10～12周。

2.单纯腓骨干骨折，若不伴有关节分离，亦不需特殊治疗。可用石膏固定3～4周。

3.不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定：

①手法复位失败；

②严重粉碎性骨折或双段骨折；

③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。

踝部骨折和踝部扭伤

踝关节是人体负重的主要关键

1.内侧副韧带 又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻。

2.外侧副韧带 起自外踝,分三束分别止于距骨前外侧跟骨外侧和跟骨后方，是踝部最薄弱的韧带。

内人是坚强的后盾，防止外翻

外侧是最薄弱的韧带

1.压缩骨折：为最常见的脊柱骨折类型。

2.爆裂骨折：垂直型压缩性骨折，易截瘫

3.Chance骨折：为经椎体、椎弓及棘突的水平状撕裂性损伤，为不稳定性骨折，临床上比较少见。

4.Jefferson骨折：第一颈椎前、后弓双侧骨折

X线不易发现，CT清晰

影像学检查

1.X线正侧位摄片：是首选检查方法。

2.CT检查：可以显示出椎体的骨折情况

3.MRI检查：凡疑有脊髓、神经损伤

治疗

搬运：平托或整体滚动

脊柱手术指征：

①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；

②影像学检查有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；

③截瘫平面不断上升，提示有活动性出血者；

④手法复位不满意或存在脊柱不稳定。

骨盆骨折

1.常伴有严重多发伤，见有血压低、休克等。

2.骨盆骨折的主要体征：

（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性（题眼）

（2）肢体长度不对称

（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征

常见并发症

1.腹膜后血肿 可以迅速致死。（不切开）

2.盆腔内脏损伤 诊断性腹腔穿刺吸出不凝血可考虑有内脏损伤。

3.膀胱与后尿道、直肠损伤损伤 血尿者考虑合并尿道、膀胱或肾的损伤。

4.脂肪栓塞与静脉栓塞

前脱位最多见

其他关节脱位均为后脱位多见

临床表现

1.方肩畸形：检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定。

2.Dugas征阳性：有脱位时将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称Dugas征阳性。

治疗：手法复位 一般采用局部浸润麻醉，用足蹬法（Hippocrates法）复位。

复位后三角巾选吊周。

1.多发生在5岁以下的儿童

2.儿童的腕、手有被向上的牵拉受伤历史。

3.肘部疼痛受限

4.治疗 不用麻醉即可进行手法复位。

复位后不必固定。

1.后脱位最为常见。乘车跷二郎腿易发生

呈屈曲、内收、内旋畸形。（后内内）

大转子上移

2.前脱位典型表现 患肢呈屈曲、外展、外旋畸形。腹股沟处肿胀，可摸到股骨头。

治疗

复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期

常用的复位方法Allis法（提拉法）

复位后用绷带将双踝暂时捆在一起

打篮球起跳损伤半月板，落地损伤前交叉。

走（轴移）厕（侧方应力）所拉（Lachman）抽（抽屉试验）

侧方应力为检查侧副韧带，其余均为检查交叉韧带。

1.侧方应力试验  在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。提示有侧副韧带扭伤或断裂。

2.抽屉试验 建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。

前移增加表示前交叉韧带断裂；

后移增加表示后交叉韧带断裂。

3.轴移试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90°，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲20°～30°位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。提示前外侧旋转不稳定。

4.Lachiman试验 比抽屉试验阳性率高

MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况。（首选）

半月板内侧程C

外侧O

检查方法：伸屈挤磨蹲

1.过伸试验

2.过屈试验

3.半月板旋转挤压试验

4.研磨试验

5.蹲走试验

首选MRI

半月板撕裂治疗：首选关节镜。

1.一般应争取在伤后6～8小时内进行。

2.手部创伤止血带缚于上臂上1/3处。

3.则应采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中，再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。

4.到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4℃冰箱内。

5.若为多个手指，应分别予以标记

6.上臂和大腿离断，时限须严格控制，断指对全身影响小，则可延长至12～24小时。

断肢（指）再植的禁忌证

（1）患全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤，不允许长时间手术，或有出血倾向者。

（2）断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。

（3）断肢（指）经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。

（4）在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。

（5）病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。

中（正中N）原（猿手）迟（尺N）早（爪形手）闹（桡N）炊烟（垂腕）

1.桡神经 垂腕”状态，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍

手臂桡侧皮肤感觉减退或消失。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。

2.尺神经损伤

肌肉：骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致的第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”畸形

运动：手指内收（夹纸试验阳性）、外展障碍和Froment征

感觉：手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍。

3.正中神经损伤

前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指、中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。

感觉障碍以拇指、示指和中指的末节为明显。亦可见明显的血管收缩和营养障碍。

1.坐骨神经损伤

髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤

（1）股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节（屈伸）与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。

（2）小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。

2.腓总神经损伤

（1）腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤

（2）踝背伸、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸踇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态

1.本病有自限性，一般在6～24个月左右可自愈

2.发病年龄50岁左右，女性多于男性。左侧多于右侧3.肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。

4.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限。

5.X线片见肩关节结构正常。MRI见关节囊增厚，当厚度>4mm对诊断本病的特异性达95%。

治疗

1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩

2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙。

3.短期服用非甾体抗炎药

4.应每日进行肩关节的主动活动。

5.以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。

伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部。

治疗

1.限制用力握拳、伸腕：治疗和预防复发的关键。（

2.首选封闭，制动压痛点可采用局部药物行封闭治疗，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固，与能否适当限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。

1.弹响指、弹响拇

2.各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。

3.疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。

4.体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。

5.儿童拇长屈肌腱鞘炎常为双侧

6.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称Finkelstein试验阳性。

治疗

1.局部制动和局部封闭

2.非手术无效，腱鞘切开减压术

Dugas症.

Froment症

Thomas症

Mills症

Finkelsein症

1.创伤性因素

2.非创伤性因素

①长期应用激素；②乙醇中毒；③减压病；④镰状细胞贫血；⑤特发性股骨头坏死。

临床表现

最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛

髋关节活动受限，其中以内旋转及外展活动受限最为明显。

“4”字试验阳性

影像学

（1）X线检查：普通X线片为常规检查手段

I期溶解透明带（形成新月征）

Ⅱ期修复硬化带

Ⅲ期塌陷

Ⅳ脱位。

（2）磁共振成像（MRI）：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，可见“双线征”

（3）计算机断层扫描（CT）CT三维重建图像可以更好地评价股骨头的变性和塌陷程度。

（4）放射性核素扫描：对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值

治疗

1.非手术治疗 严格避免持重

2.手术治疗

(1)髓芯减压术

(2)带血管蒂骨移植

(3)关节置换术:对于髋白和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者可考虑行全髋关节置换术。

颈椎病的分型

1.神经根型颈椎病 发病率最高

临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射

上肢牵拉试验（Eaton试验/伊顿）阳性

压头试验（Spurling试验）阳性

2.脊髓型颈椎病

临床表现为上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能离地，上肢无力、持物不稳。

后期可出现尿频或排尿、排便困难等大小便功能障碍。

病理阳性

3.交感神经型颈椎病

交感神经兴奋症状。如头痛，头晕；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等。

4.椎动脉型颈椎病

眩晕、猝倒、头痛、视觉障碍

治疗

1.非手术治疗

（1）颈椎牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。

颈部理疗 、自我保健

（2）脊髓型 手术

①颈椎前路减压融合术

②后路减压术

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的最常见原因，

病因：椎间盘退变。

腰4～5、腰5～骶1间隙发病率最高。

临床表现

1.腰痛 最早

2.坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。

3.马尾综合征 ：大小便障碍（手术指征）

4.腰椎侧凸

5.直腿抬高试验（Lasegue试验）及加强试验

6.神经系统表现

（1）腰5/L5受累（L4-5椎间盘突出）：

感觉：小腿外侧和足背痛、触觉减退；

肌力：拇趾背伸力下降；

（2）骶1/S1神经根受压（L5-S1椎间盘突出）

感觉：外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

肌力：足跖屈力减弱

反射：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压

记忆：我真背(L5拇指背屈无力、足背痛）

第一（S1）只曲（跖屈）子坏（踝反射）了

辅助检查

（1）X线平片 单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。

（2）CT和MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。

MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

治疗

非手术治疗主要适应于：

①年轻、初次发作或病程较短者；

②休息后症状可自行缓解者；

③由于全身疾病或有局部皮损，不宜手术者或不同意手术者。

手术治疗

（1）手术治疗适应证：

①腰腿痛症状严重，反复发作，半年以上非手术治疗无效，病情加重影响工作生活者；

②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者③明显神经受累表现者。

（2）手术方法：全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、显微外科腰椎间盘摘除术、微创椎间盘切除、人工椎间盘置换术

多见于50岁以上的中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位，不累及腕关节，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。

年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。软骨变性是OA最基本的病理改变。

临床表现

1.关节疼痛及压痛

2.关节僵硬  晨起时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，在气压降低或空气潮湿时加重，持续时间较短，很少超过30分钟。（此可与类风湿性关节炎晨僵加以鉴别）

3.关节肿大 手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节可因骨赘形成及关节积液而肿大。

4.骨擦音（感）关节软骨破坏、关节面不平

辅助检查

1.X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体，严重者出现关节畸形，如膝内翻。

治疗

1.非药物：减少不合理运动

2.药物疗法

（1）控制症状药物 首选对非甾体抗炎药。乳胶剂、体积、膏剂首选。

（2）改善病情药物及软骨保护剂 透明质酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等。

（3）关节腔内注射糖皮质激素：4-6周非甾体无效，炎症明显，一年不超3-4次。

3.手术疗法

手术方法：

游离体摘除

关节镜下关节清理术

截骨术

关节融合术和关节成形术

晚期：人工关节置换术。

第一位：金黄色葡萄球菌：最常见

第二位：乙型溶血性链球菌

感染途径：血源性播散

临床表现

1.儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见

2.起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。

3.早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。

4.维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，→窦道，转入慢性阶段。

辅助检查

1.血常规 WBC↑，中性↑ CRP↑

2.血培养 在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。

3.局部脓肿分层穿刺  涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断（确诊）。

4.X线检查 起病后14天内的X线检查往往无异常

5.MRI：早期发现病灶

治疗

1.抗生素治疗 立即、足量抗生素

2.手术治疗

（1）手术的目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

（2）手术治疗时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

（3）手术方法：在干骺端压痛最明显处做纵形切口，切开骨膜，放出骨膜下脓肿内高压脓液。

3.全身辅助治疗 贫血，可隔1～2天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。

致病菌：金黄色葡萄球菌

临床表现：

1.起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，小儿惊厥、昏迷。

2.病变关节迅速出现疼痛与功能障碍

关节红肿热痛、关节积液、浮髌试验阳性

诊断

1.X线表现：关节间隙增宽

2.关节穿刺和关节液检查 早期可确诊，涂片、细菌培养+药敏试验。

治疗

1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。

2.关节腔内注射抗生素

3.经关节镜灌洗

4.关节腔持续性灌洗

骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之

主要血行播散导致。

临床表现

1.起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。

2.疼痛是最先出现的症状。

3.拾物试验阳性：病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。

影像学检查

1.X线检查

骨质破坏和椎间隙狭窄为主。

腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。

2.CT检查 可以清晰地显示病灶部位、骨质破坏程度、有无空洞和死骨形成。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

3.MRI检查 具有早期诊断价值

4.病理检查 穿刺活检+病理  确诊。

治疗：

(1)抗结核 对于骨关节结核疗程不少于12个月

(2)病灶清除术:手术适应证:

①经保守治疗效果不佳,病变仍有进展;

②有明显的死骨及较大脓肿形成;

③窦道流脓经久不愈;

④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。

术前4-6周抗结核治疗。彻底清除病灶，解除压迫，术后规范抗结核治疗

临床表现

1.起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状。

2.早期疼痛。夜啼。膝部疼痛

后期，腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。

3.检查试验

（1）“4”字试验：

（2）托马斯（Thomas）征：用来检查髋关节有无屈曲畸形。

病人平卧于检查床上,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面,若下肢不能伸直平放于床面即为阳性。病侧下肢与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。

抗结核治疗

必要时手术

1.长骨干骺端：依次为肱骨近段、股骨近端、胫骨近端和桡骨远端。

2.X线表现：为干骺端圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，无硬化性边缘单房或多房性

3.治疗：

（1）病灶刮除+骨填充：标准

（2）<14岁，病灶紧邻骨骺，甲泼尼龙腔内注入

1.好发：长骨干骺端，股骨远端、胫骨近端和肱骨近端

2.X先：单发或多发,在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,皮质相连续,突起表面为软骨帽,不显影,厚薄不一，有时可呈不规则钙化影。

治疗

1.一般无需治疗。

2.手术治疗：压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者。

1.好发：长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端及胫骨近端。

2.X线表现特征：骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。

3.治疗

（1）手术治疗为主

（2）目前靶向药物用于治疗难治性骨巨细胞瘤，可控制疾病进展和复发。

1.好发：股骨远端、胫骨近端及肱骨近端的干骺端

2.临床表现：疼痛、局部皮温升高，静脉怒张。

3.辅助检查

（1）血生化：碱性磷酸酶升高。

扩展：成骨性骨肿瘤→碱性磷酸酶升高；

前列腺癌骨转移→酸性磷酸酶升高

溶骨性病变→血钙升高

（2）X线：成骨性、溶骨性和混合型骨质破坏，骨膜反应明显，Codman三角、日光射线形态。

扩展：尤因肉瘤：葱皮现象，骨巨细胞瘤：肥皂泡

（3）MRI：对于明确肿瘤边界和侵袭范围帮助很大（4）活组织病理检查：可确诊。

4.治疗

术前大剂量化疗+根治性切除瘤段、植入假体的保肢手术或截肢术+术后大剂量化疗。